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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:_______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/____/ EDAD__________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE: ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___/ EDAD: ________________________
OCUPACION: ___________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________________
DIRECCION: ____________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___/ EDAD: _______________________
OCUPACION: ___________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________________
DIRECCION: ____________________________________________________

 

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